K ŽÁDOSTI O SOCIÁLNÍ PŘÍPLATEK
K ŽÁDOSTI O PŘÍSPĚVEK NA BYDLENÍ
Doklad o výši čtvrtletního příjmu
Tento doklad slouží jako příloha k žádosti o dávky sociální příplatek a příspěvek na bydlení.
Doklad musí podat každá ze společně posuzovaných osob, která měla v příslušném rozhodném období alespoň jeden z příjmů uvedených v tomto tiskopisu. Jeden doklad přitom může sloužit současně jako příloha k několika žádostem.
Rozhodným obdobím1), za které se zjišťuje příjem pro nárok na dávky sociální příplatek a příspěvek na bydlení v 3. čtvrtletí 2006, je 2. čtvrtletí 2006, pro nárok na dávky ve 4. čtvrtletí 2006, je 3. čtvrtletí 2006 atd.
Ve všech kolonkách formuláře uvádějte vždy úhrn veškerých příjmů za uvedené období, tzn. příjmy za celé kalendářní čtvrtletí. Pokud jste žádný příjem náležící do některé z kolonek neměl(a), proškrtněte ji.
1) Tento formulář používejte pro čtvrtletní rozhodné období od 2. čtvrtletí 2006. Pro dřívější rozhodná období používejte starší formulář.
A. Osoba, jejíž příjmy se dokládají:
/

Zaškrtněte prosím jednu z následujících dvou variant. V případě druhé varianty doplňte přidělené daňové identifikační číslo.
 
k dani z příjmů fyzických osob a v rámci této registrace mám přiděleno daňové
identifikační číslo (DIČ):
1)  Kolonku Rodné příjmení vyplňte pouze v případě, že se liší od příjmení.
2)  Cizinci, pokud nemají v ČR přiděleno rodné číslo, uvedou v kolonce Rodné číslo v ČR datum narození ve tvaru P-DDMM/RRRR, kde P označuje
pohlaví (M - muž, Z- žena), DD označuje den narození, MM měsíc narození a RRRR rok narození. Např. cizinka narozená 3.12.2003 uvede do první kolonky Z-0312 a do druhé 2003.
B. Příjmy za rozhodné období: Místo pro úřední záznamy:
Doplňte prosím období.
 
kalendářní čtvrtletí:
C. Zvýšení nebo snížení daně finančním úřadem:
Zaškrtněte prosím jednu z následujících dvou variant. V případě druhé varianty doplňte způsob potvrzení změny finančním úřadem.
V uvedeném rozhodném období mi
změnu daně

D. Příjmy, které jsou předmětem daně z příjmu fyzických osob podle zákona o daních z příjmů a nejsou od této daně osvobozeny, a to po odpočtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení, přičemž jde-li o příjmy podléhající dani z příjmů stanovenou paušální částkou, považují se za výdaje vynaložené na jeho dosažení, zajištění a udržení předpokládané výdaje, po odpočtu dalších výdajů, odpočítávaných z takových příjmů podle zákona o daních z příjmů, po odpočtu pojistného na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a pojistného na veřejné zdravotní pojištění, pokud nebyly pojistné a příspěvek zahrnuty do těchto výdajů a po odpočtu daně z příjmů připadající na tyto příjmy. Dávky nemocenského pojištění (péče) vyplacené zaměstnavatelem. Obdobné příjmy ze zahraničí v částce, v jaké byly vyplaceny, popřípadě po odpočtu výdajů, daní, pojistného a příspěvku, nebyly-li tyto příjmy už započteny do příjmů v ČR:

D1.
Příjmy ze závislé činnosti a funkční požitky uvedené v § 6 odst. 1 a 10 zákona o daních z příjmů (kód a1) s výjimkou částky, která se považuje za příjem z důvodu bezplatného používání motorového vozidla pro služební i soukromé účely podle § 6 zákona o daních z příjmů, a dávky nemocenského pojištění (péče) vyplacené zaměstnavatelem (kód b):
Od Do IČ, razítko a podpis organizace nebo popis příjmu Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
.. .. a1
b
.. .. a1
b
.. .. a1
b

D2.
Další příjmy, které jsou předmětem daně z příjmu fyzických osob a nejsou přitom od této daně osvobozeny - příjmy z pronájmu, z příležitostných činností, ostatní příjmy:
Druh příjmu Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
Příjmy z pronájmu uvedené v § 9 zákona o daních z příjmů a4
Příjmy z příležitostných činností nebo z příležitostného pronájmu movitých věcí, včetně příjmů ze zemědělské výroby, která není provozována podnikatelem (samostatně hospodařícím rolníkem) uvedené v § 10 odst. 1 písm. a) zákona o daních z příjmů a11
Příjmy z převodu vlastní nemovitosti, bytu nebo nebytového prostoru nebo spoluvlastnického podílu na nich, movité věci a cenného papíru uvedené v § 10 odst. 1 písm. b) zákona o daních z příjmů a12
Příjmy z převodu účasti na společnosti s ručením omezeným, komanditisty na komanditní společnosti nebo z převodu členských práv a povinností k družstvu a majetkových podílů na transformovaném družstvu uvedené v § 10 odst. 1 písm. c) zákona o daních z příjmů a13
Příjmy ze zděděných práv z průmyslového a jiného duševního vlastnictví, včetně práv autorských a práv příbuzných právu autorskému, uvedené v § 10 odst. 1 písm. d) zákona o daních z příjmů a5
Přijaté výživné, důchody a obdobné opakující se požitky uvedené v § 10 odst. 1 písm. e) zákona o daních z příjmů a14
Podíl společníka obchodní společnosti s výjimkou společníka veřejné obchodní společnosti, komplementáře komanditní společnosti nebo podíl člena družstva na likvidačním zůstatku při likvidaci společnosti nebo družstva a nebo podíl majitele podílového listu a podílu připadajícího na podílový list při zrušení podílového fondu, s výjimkou splynutí nebo sloučení podílového fondu, uvedený v § 10 odst. 1 písm. f) zákona o daních z příjmů a15
Vypořádací podíl při zániku účasti společníka obchodní společnosti, s výjimkou společníka veřejné obchodní společnosti a komplementáře komanditní společnosti, nebo při zániku členství v družstvu a další podíl na majetku družstva uvedený v § 10 odst. 1 písm. g) zákona o daních z příjmů a16

E.
Peněžité dávky nemocenského pojištění (péče), které nebyly vypláceny zaměstnavatelem, a obdobné příjmy ze zahraničí v částce, v jaké byly vyplaceny, popřípadě po odpočtu výdajů, daní, pojistného a příspěvku, nebyly-li tyto příjmy už započteny do příjmů v ČR:
Zaškrtněte, prosím, jednu z následujících dvou variant. V případě druhé varianty zaškrtněte alespoň jednu z možností týkající se zdroje těchto dávek.
V případě peněžitých dávek nemocenského pojištění vyplácených OSSZ nemusíte uvádět jejich výši.
Razítko a podpis nebo popis příjmu Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
b

F.
Peněžité dávky důchodového pojištění a obdobné příjmy ze zahraničí v částce, v jaké byly vyplaceny, popřípadě po odpočtu výdajů, daní, pojistného a příspěvku, nebyly-li tyto příjmy už započteny do příjmů v ČR jsem v rozhodném období:
Zaškrtněte, prosím, jednu z následujících dvou variant. V případě druhé varianty zaškrtněte alespoň jednu z možností týkající se zdroje těchto dávek.
V případě dávek důchodového pojištění vyplácených ČSSZ nebo VÚSZ nemusíte uvádět jejich výši.
Razítko a podpis nebo popis příjmu Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
b

G.
Podpora v nezaměstnanosti a podpora při rekvalifikaci a obdobné příjmy ze zahraničí v částce, v jaké byly vyplaceny, popřípadě po odpočtu výdajů, daní, pojistného a příspěvku, nebyly-li tyto příjmy už započteny do příjmů v ČR:
Zaškrtněte, prosím, jednu z následujících tří variant. V případě třetí varianty zaškrtněte alespoň jednu z možností týkající se zdroje těchto dávek.
V případě podpory v nezaměstnanosti a podpory při rekvalifikaci vyplácené ÚP nemusíte uvádět jejich výši.
Razítko a podpis nebo popis příjmu Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
ch

H.
Mzdové nároky podle zákona o ochraně zaměstnanců při platební neschopnosti zaměstnavatele a o změně některých zákonů a to v rozsahu, ve kterém je zaměstnavatel zaměstnancům nezúčtoval.
Zaškrtněte, prosím, jednu z následujících dvou variant. V případě druhé varianty zaškrtněte alespoň jednu z možností týkající se zdroje těchto dávek.
V případě mzdových nároků vyplácených ÚP nemusíte uvádět jejich výši.
Razítko a podpis nebo popis příjmu Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna

I.
Příjmy z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti v ČR a příjmy z provozu zařízení uvedené v § 5 odst. 1 písm. b)
bod 1 zákona o státní sociální podpoře:
Zaškrtněte jednu nebo více z následujících variant, které se vás týkají. V případě zaškrtnutí varianty č. 1 doplňte také údaje o podnikání a jiné samostatné výdělečné činnosti v ČR a v případě zaškrtnutí varianty č.2 doplňte také údaje o provozu zařízení uvedené v § 5 odst. 1 písm. b) bod 1 zákona o státní sociální podpoře v kalendářním čtvrtletí a v předchozím kalendářním roce.
vykonával(a) jsem činnost(i), z níž mám příjmy z podnikání nebo z jiné samostatné výdělečné činnosti v ČR. Tyto činnosti jsem vykonával(a) v zaškrtnutých měsících



uvedeného kalendářního čtvrtletí jako hlavní mimo ...1):

vedlejší nebo ...1):

Zaškrtněte i měsíc, kdy jste činnost(i) vykonával(a) jen po jeho část. Pokud jste činnost(i) vykonával(a) po část měsíce jako hlavní mimo ...1) a po jinou část téhož měsíce jako vedlejší nebo ...1), zaškrtněte obě políčka.
vykonával(a) jsem činnost(i), z níž mám příjmy z provozu zařízení uvedených v § 5 odst. 1 písm. b) bod 1 zákona o státní sociální podpoře,



v ČR v uvedeném kalendářním čtvrtletí, a to v
měsíci uvedeného kalendářního čtvrtletí.

Zaškrtněte také měsíce, v nichž jste vykonával(a) činnost i po jejich část.
nevykonával(a) jsem ani jednu z činností uvedených v předchozích variantách
V kalendářním roce, který bezprostředně předchází uvedenému kalendářnímu čtvrtletí (při dokládání příjmů za 1. čtvrtletí uvádějte rok předminulý), jsem činnost(i), z níž mám příjmy z podnikání nebo z jiné samostatné výdělečné činnosti v ČR,
hlavní mimo ...1):

vedlejší nebo ...1):

hlavní mimo ...1):

vedlejší nebo ...1):

Zaškrtněte i měsíc, kdy jste činnost(i) vykonával(a) jen po jeho část. Pokud jste činnost(i) vykonával(a) po část měsíce jako hlavní mimo ...1) a po jinou část téhož měsíce jako vedlejší nebo ...1), zaškrtněte obě políčka.

Za uvedené období:

Dále prosím zaškrtněte jednu z možností týkajících se vyřízení daňové povinnosti vůči FÚ a doplňte další údaje.




 
/
- výši příjmů dokládám opisem přiznání k dani
1)  činnost uvedenou v §9 zákona o důchodovém pojištění, která podle tohoto zákona není považována za činnost osob samostatně výdělečně činných proto, že nebyla vykonávána soustavně.
V kalendářním roce, který bezprostředně předchází uvedenému kalendářnímu čtvrtletí (při dokládání příjmů za 1. čtvrtletí uvádějte rok předminulý), jsem činnost, z níž mám příjmy z provozu zařízení uvedených v § 5 odst. 1 písm. b) bod 1 zákona o státní sociální podpoře,

Zaškrtněte také měsíce, v nichž jste vykonával(a) činnost i po jejich část.

J. Příjmy z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti v zahraničí pro čtvrtletní potvrzení:
Příjem ze zahraničí Měna
K. Příjmy ze zahraničí obdobné dávkám státní sociální podpory:
Popis příjmu Příjem ze zahraničí Měna
Rodičovský příspěvek
Zaopatřovací příspěvek
Přídavek na dítě

L.
Příjmy, které jsou předmětem daně z příjmu fyzických osob a jsou osvobozeny od této daně, a to po odpočtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení, a dalších výdajů, odpočítávaných z takových příjmů podle zákona o daních z příjmů, které se pro tento účel stanoví obdobně jako takové výdaje pro určení základu daně podle zákona o daních z příjmů. Obdobné příjmy ze zahraničí v částce, v jaké byly vyplaceny, popřípadě po odpočtu výdajů, daní, pojistného a příspěvku, nebyly-li tyto příjmy už započteny do příjmů v ČR:
Druh příjmu Kód Příjem v ČR [Kč] Příjem ze zahraničí Měna
Příjem přijatý v rámci plnění vyživovací povinnosti nebo náhrada za tento příjem podle zákona o rodině nebo obdobná plnění poskytovaná ze zahraničí d
Služné a příplatky náležející za službu nebo výcvik za ztížených podmínek nebo ve ztížených a zdraví škodlivých podmínkách a náhrada příjmu při vojenském cvičení poskytované ozbrojenými silami vojákům v základní přípravě, žákům škol, kteří nejsou vojáky v činné službě, vojákům v záloze povolaným na cvičení a vojákům v aktivní záloze dobrovolné podle zvláštního právního předpisu (§ 74 a násl. zákona č. 220/1999 Sb., o průběhu základní nebo náhradní služby a vojenských cvičení a o některých právních poměrech vojáků v záloze)1) m
Měsíční přídavek na bydlení, výsluhový příspěvek, odbytné a odchodné, poskytované vojáku z povolání podle zvláštního právního předpisu (§ 61 odst. 4 a § 131 zákona č. 221/1999 Sb., o vojácích z povolání, ve znění zákona č. 254/2002 Sb)1) e
Odchodné a výsluhový příspěvek poskytované příslušníku bezpečnostních sborů podle zvláštního právního předpisu (§ 155 a 157 zákona č. 361/2003 Sb., o služebním poměru příslušníků bezpečnostních sborů)1) e
Příjmy z převodu členských práv družstva, z převodu majetkových podílů na transformovaném družstvu (zákon č. 42/1992 Sb., o úpravě majetkových vztahů a vypořádání majetkových nároků v družstvech, ve znění pozdějších předpisů, nejde-li o prodej cenných papírů), přesahuje-li doba mezi nabytím a převodem dobu pěti let, a to v rozsahu a za podmínek, za jakých jsou osvobozeny od daně z příjmů podle zákona o daních z příjmů1) p
Příjmy plynoucí jako náhrada za věcné břemeno vzniklé ze zákona nebo rozhodnutím státního orgánu podle zvláštního právního předpisu (například v zákon č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů) z
Náhrady za ztrátu na služebním příjmu (platu) poskytované příslušníkům ozbrojených sil a bezpečnostních sborů podle zvláštního právního předpisu (§ 117 a 118 zákona č. 221/1999 Sb., ve znění zákona č. 254/2002 Sb., § 102 a násl. zákona č. 361/2003 Sb., ve znění zákona č. 436/2004 Sb)1) f
Mzdové vyrovnání vyplácené podle zvláštních právních předpisů (§ 7 odst. 2 vyhlášky č. 19/1991 Sb., o pracovním uplatnění a hmotném zabezpečení pracovníků v hornictví dlouhodobě nezpůsobilých k dosavadní práci, ve znění vyhlášky č. 405/2003 Sb) ve výši rozdílu mezi dávkami nemocenského pojištění1) v
Náhrada za ztrátu na důchodu přiznaná podle zákoníku práce za dobu před 1. lednem 1989 a vyplácená po 31. prosinci 19921) g
Zvláštní příplatek poskytovaný v cizí měně příslušníkům ozbrojených sil a bezpečnostních sborů vyslaných v rámci jednotek mírových sil OSN mimo území České republiky (§ 11 odst. 2 zákona č. 143/1992 Sb., o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech, ve znění pozdějších předpisů) po dobu působení v zahraničí1) h
Odstupné podle vyhlášky č. 19/1991 Sb., o pracovním uplatnění a hmotném zabezpečení pracovníků v hornictví dlouhodobě nezpůsobilých k dosavadní práci, ve znění vyhlášky č. 405/2003 Sb., vyplácené pracovníkům přeřazeným nebo uvolněným ze zdravotních důvodů pro pracovní riziko, nemoc z povolání, pracovní úraz nebo onemocnění vznikající nebo se zhoršující vlivem pracovního prostředí1) w
1)  Příjem v ČR je nutno potvrdit v následující tabulce:
Razítko a podpis Kód Razítko a podpis Kód Razítko a podpis Kód Razítko a podpis Kód
       
M. Zaškrtněte prosím jednu ze dvou následujících variant:
K formuláři
N. Prohlášení osoby, jejíž příjmy se potvrzují:
V tomto potvrzení jsem uvedl(a) všechny informace o příjmech potřebných pro posouzení nároku na dávky státní sociální podpory.
Veškeré údaje uvedené v tomto potvrzení jsou pravdivé. Jsem si vědom(a) případných následků, které by pro mne z uvedení nepravdivých údajů vyplývaly.
Souhlasím se zjištěním výše příjmů na finančním úřadě, orgánech vyplácejících dávky nemocenského a důchodového pojištění, podporu v nezaměstnanosti a podporu při rekvalifikaci, u zaměstnavatelů a dalších právnických a fyzických osob vyplácejících příjmy rozhodné pro nárok na dávky.
Formulář jsem převzal(a) z oficiálních webových stránek Ministerstva práce a sociálních věcí, nezměnil(a) jsem na něm žádné pevné texty, pouze jsem pravdivě vyplnil(a) kolonky určené k vyplňování.
V dne ..
podpis